强迫症的临床特征
临床精神医学杂志 2000年第6期第10卷 论著
作者：林雄标 胡纪泽
单位：518003 广东深圳市康宁医院
关键词：强迫症；临床特征
【摘要】 目的：探讨强迫症(ocd)的临床表现。 方法：对40例符合dsm-ⅳ ocd诊断标准病人进行以下量表和问卷评定：强迫症 量表(y-bocs)，hamilton抑郁量表(hamd)，hamilton焦虑量表(hama)，marks恐怖强迫量表 (mscpor)，临床疗效总评量表(cgi)和艾森克个性问卷(epq)；并对65名正常人进行epq测试 。 结果：15岁以前发病患者的mscpor的工作适应能力下降(wd)分 高于15岁以后发病患者；合病组病人的hamd和epq的神经质分高于非合病组；洗涤/ 回避组的hama评分较高，迟缓/仪式化组的发病年龄较低，两组的mscpor的wd评分 均高于强迫检查行为组。 结论：15岁以前发病，合病组，主 要表现迟缓/仪式化或洗涤/回避症状的病人是ocd较为严重的亚型。
clinical characters of obsessive compulsive disorder
lin xiongbiao hu jize.
（kangning hospital of shenzhen,guangdong 518003）
【abstract】 objective：to explore the clinical features and s ubtypes of obsessive compulsive disorder (ocd). method：forty c ases of ocd were assessed with yale-brown obsessive compulsive scale (y-bocs), hamilton depression scale(hamd),hamilton anxiety scale(hama),clinical global imp ression(cgi) and eysenk personality questionnaire(epq),and 65 normal controls we re measured with epq. results：the scores of work disability(wd ) item of marks scale for compulsions,phobias,obsessions and rituals(mscpor) wer e significantly higher on patients whose onset age were less than 15.the comorbi d group had significantly higher in patients whose onset age were less than 15.t he comorbid group had significantlly higher scores of hamd and neuroticism subsc ale of epq.the scores of hama were higher in patients characterized by washing/p hobic avoid behavior,and the onset age was younger in patients characterized by slowness/ritual behavior.both groups had higher scores in work disability item o f mscpor. conclusion：it is suggested that slowness/ritual beha vior and washing/avoid behavior are severe subtypes of ocd,and the patients with these subtypes usually have comorbidities,whose onset age are less than 15.
【key words】 obsessive compulsive disorder clinical feature
美国同病率调查(ncs)结果表明，强迫症(ocd)是仅次于抑郁症、酒依 赖和恐怖症的第4位常见病［1］，临床表现主要为认知与行为障碍。由于病程多变 ，部分患者疗效不好，因此，ocd亚型的划分渐受到人们关注，现结合临床对此进行探讨。
1 对象和方法
1.1 对象
研究组：为1999年我院门诊及住院病人，以scid-p定式检查提纲收集临床资料：①符合dsm -ⅳ中ocd诊断标准；②yale-brown 强迫症量表 (y-bocs)评分＞16分［2］；③ha milton抑郁量表(hamd)评分＜21分；④未服精神药物或停药4周以上；⑤病程1年以上；⑥无 心、肝、肾等严重躯体疾病。共40例，男26例，女14例。年龄15～37岁，平均(25.1±5.4 )岁。已婚11例，未婚29例。职业：中学生8例，工人5例，干部4例，技术人员7例，待业或 病休13例，其它3例。文化程度：初中6例，高中22例，大专及以上12例。起病年龄9～30岁 ，平均(18.9±5.5)岁，男性(18.3±5.4)岁，女性(20.2±5.5)岁，25岁以前起病者3 4例。病程1～15年，平均(6.2±4.1)年。有精神疾病家族史8例，其中一级亲属同病者3例 ，患社交恐怖和广场恐怖各1例；二级亲属同病者1例，严重精神失常者2例。
对照组：为65名正常健康人，初中以上文化程度，无服药、吸毒和服精神药物史。
1.2 方法
对研究组用以下量表进行临床评定：①y-bocs；②hamilton焦虑量表(hama)；③hamd；④m arks恐怖强迫量表(mscpor)；⑤临床疗效总评量表(cgi)。并对研究组和对照组进行艾森克 人格问卷(epq)测试。
2 结果
2.1 临床表现
单纯强迫观念者10例，其中强迫性穷思竭虑4例，强迫性情绪3例，强迫性回忆2例，强迫性 不适感1例。强迫观念伴行为者30例，其中强迫检查16例，洗涤/回避行为8例，迟缓/仪式化 动作6例。合病者11例，其中合并抑郁障碍10例(抑郁症6例，心境恶劣4例；有5例同时合并 社交恐怖症)，合并社交恐怖和广泛性焦虑1例。2例合并抑郁障碍者有明显自杀倾向。
2.2 症状特征
2.2.1 y-bocs评分：单纯强迫观念者(18.6±5.2)分，强迫观念伴强迫动作者(26.6 ±5.0)分，以后者较高。
2.2.2 根据强迫行为的不同表现分为3组，对患者发病年龄、mscpor及hama进行比较(表1 )
表1 不同表现的强迫行为患者比较(±s)
| 发病年龄(岁) | mscpor | hama[ ht〗 | |
| 强迫检查 | 21.5±5.4 | 2.44±0 .81* | 14.5±2.83 |
| 洗涤/回避行为 | 18.3±5.1 | 3.50±0.53 | 18.5±3.02* |
| 迟缓/仪式化 | 13.2±2.3* | 4.00±0.63 | 14.17 ±4.56 |
注：*与另2组相比，均有差异2.2.3 根据是否合并其它疾病，分为合病组与非合病组进行比较：合病组的hamd评分(19 .00±6.12)和epq的神经质(sn)分(69.09±7.01)高于非合病组hamd评分(12.86±4 .28)和sn分(60.90±8.93)。
2.2.4 15岁以前发病患者(15例)wd分(3.37±0.80)，高于15岁以后发病者(25例) 的wd分(3.08±0.87)。15岁以前发病者中男性10例。
2.3 个性特征
ocd病人(35例)epq的sn分(63.15±9.14)，高于对照组的(42.23±11.11)；外向(se )分(47.05±11.86)，低于对照组se分(58±10.22)。
2.4 临床疗效
坚持服药2个月以上患者33例，其中服氯丙咪嗪(50～250mg/d)11例，帕罗西汀(20～40mg/d) 9例，两组cgi疗效指数(ei)评分，分别是(1.26±0.40)和(1.44±0.46)，无差异。 其它13例中，合用氯丙咪嗪(50～75mg/d)和帕罗西汀(20mg/d)3例，单服氟西汀(20～60mg/d) 4例，氟西汀合用抗精神病药(利培酮、氯氮平或氯丙嗪)3例，单服万拉法新(75～250mg/d)4 例，ei分分别为(1.33±0.29)、(1.17±0.58)、(0.83±0.29)和(1.13±0.25)。
2.5 mscpor的wd与各量表评分相关分析结果(表2)
表2 mscpor的wd与各种量表评分的相关系 数
| onset | ybt | ybb | ybocs | hamd | wd | |||
| ybt | -.312* | |||||||
| ybb | -.036 | .153 | ||||||
| ybocs | -.220 | .540** | .814** | |||||
| hamd | -.199 | .522** | -.037 | .161 | ||||
| wd | -.464 ** | .833** | .348* | .661** | .470** | |||
| ei | .168 | -.455** | -.342 | -. 461** | -.421* | -.370* | ||
注：onset:发病年龄；ybt和ybb分别为y-bocs强迫思维和行为计分；hamd：hamd评分 ，ei：cgi疗效评分。相关性
*p＜0.05，**p＜0.01 mscpor的wd分与发病年龄负相关，y-bocs的强迫思维分与hamd分正相关。
3 讨论
rasmussen等报道［3］，ocd病人的平均发病年龄为(19.8±9.6)岁，男病人(17. 5±8.7)岁，女病人(21.2±9.8)岁，83%的病人在25岁以前起病，本研究结果与之相近。 同时发现，在本组病人中，男性较多见(65%)，约40%男性患者的发病年龄小于15岁。一些学 者认为，性别可能是划分ocd亚型的一个指标，男性病人的发病年龄较小，且儿童ocd男女比 率为3∶1，较成人ocd男女比率1∶1要高。karayiorgou等研究认为，性腺激素与性别所决定 的遗传易感性的相互作用可能与某些类型ocd的发生有关［4、5］。本研究结果还 显示，15岁以前发病患者的工作适应能力明显受损。相关分析结果亦表明，ocd病人的发病 年龄越小，其工作适应能力受损越明显。berg等(1989)认为，少年强迫是一种影响终生的严 重障碍，在其以后的精神病理过程中，罹患焦虑症、抑郁症以及回避性人格障碍的危险性增 大。
合病研究结果显示，1/4以上的ocd病人合并抑郁障碍和/或社交恐怖症，且发现合病组病人 的抑郁情绪明显，情绪不稳定的个性特征十分突出，较易出现冲动和自杀行为。rasmusse n报道［3］，67%的ocd病人一生当中曾患抑郁症，18%的病人曾患社交恐怖症，表明 部分ocd与抑郁症和社交恐怖症有重叠。eca研究则认为，合并抑郁症和其它焦虑障碍的ocd 病人病情严重，自杀可能性增大［6］。我们对合病组病人的临床分析结果也支持这 一点。
家族史调查发现，8例阳性家族史的ocd病人中，有5例一级亲属罹患焦虑障碍(包括ocd、社 交恐怖症和广场恐怖症)，提示ocd患者的焦虑障碍遗传负荷较高，支持杨彦春等的研究结论 ［7］。
本组ocd病人中1/4患者表现单纯强迫观念，一般认为，表现为单纯强迫观念的ocd不常见， 本研究相关分析结果表明，强迫思维症状与抑郁情绪关系十分密切，因此，当病人表现为 单纯强迫观念时，要特别注意罹患抑郁症的可能。
对强迫行为不同表现的3组比较发现，以强迫性检查行为常见，该组病人的病情较轻，工 作适应能力受损相对不严重。主要表现为洗涤/回避症状的患者病情较重，焦虑情绪及伴随 的回避行为十分明显，且回避对象日益泛化和抽象，与一般恐怖障碍的回避症状不同，后 者回避的对象具体而明确。临床上可将前者称之为“强迫性恐怖症”，以有别于其它恐怖症 。迟缓/仪式化组平均发病年龄(13.17±2.32)岁，是3组中小的，并且是病情十分严重 的一组，该组病人主要特点是过分追求规则与细致，即使简单的作业如洗脸、刷牙等也要花 数十分钟到几小时。从精神病理学角度看，迟缓与仪式化是相互联系密切的一组症状，迟缓 是对不规则、不细致和不准确的回避，而过份仪式化可导致缓慢，尤其是精神内在的仪式化 较难确定，也难以观察，更难治疗。因此，有学者提出，该组病人可能存在神经生物学异常 以及合并强迫性人格障碍，是ocd较为严重的亚型［8］。由于常规药物或行为治疗 效果不好，部分病人需要剂或精神外科治疗，jenike等认为此部分病人为一组恶性 强迫症［9］。
本研究药物治疗结果表明，虽然多数ocd患者对具有阻滞5-羟色胺重吸收作用的药物如氯丙 咪嗪、万拉法新和5-羟色胺回收阻滞剂(ssri)如氟西汀、帕罗西汀，有良好的疗效反应 ，但部分难治性病例需合并使用抗精神病药，病情才得到改善。表明除了5-羟色胺外，其 他神经递质也参与ocd的发病机制当中。新近的一些研究结果表明，约有15%的ocd患者出现 精神病性症状，25%～60%的精神分裂症病人表现出明显的强迫症状，表明ocd在神经生物学 基础上与精神分裂症谱系障碍有重叠［10、11］，也说明ocd是一种异质性疾患 。
参考文献
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(收稿：2000-03-23 修回：2000-07-25)
